ARTIKKELIT

Suomen sairaaloissa voi sattua vuosittain kuolemaan johtavia hoitovirheitä vähintään 700, mahdollisesti jopa 1 700.

Lue koko artikkeli!

Hoitovirheet ja hoidon aiheuttamat haitat

Duodecim
2006;122(20):2459-70
Amos Pasternack
Katsaus

Artikkeliin liittyvät kuvat ja taulukot löytyvät viereisestä Pdf-versiosta.

Kaikissa terveydenhuollon toimintayksiköissä tapahtuu paljon virheitä. Takautuvissa, sairauskertomuksiin perustuvissa tutkimuksissa on todettu, että ne johtavat haittaan noin yhdellä kymmenestä potilaasta ja vakavaan haittaan tai kuolemaan noin yhdellä sadasta. Harvojen etenevien, seurantaan perustuvien tutkimusten valossa luvut ovat vielä suurempia. Hoitovirheitä sattuu kaikille, mutta useimmiten ne johtuvat järjestelmän heikkouksista tai häiriöistä. Valtaosa haitoista olisi estettävissä, mutta se edellyttää, että virheisiin, läheltä piti -tapahtumiin ja vahinkoihin johtaneet tekijät on perusteellisesti kartoitettu. Tähän tarvitaan yksityiskohtaista raportointia, jossa ei etsitä syyllisiä eikä syyllistetä vaan pyritään avoimesti keskustelemalla ja koulutuksen kautta oppimaan erehdyksistä ja siten parantamaan hoidon laatua. Virheiden välitön ja rehellinen paljastaminen virheen kohteena olleelle tai vahingon uhriksi joutuneelle potilaalle on ainoa tapa säilyttää luottamus. Aitoon katumukseen perustuva anteeksi pyytäminen auttaa potilasta selviytymään tapahtuman aiheuttamasta henkisestä paineesta. Lääkärikin saa tällöin yleensä anteeksi, mikä auttaa häntä selviämään epäonnistumista seuraavista itsesyytöksistä. Virheiden ja vahinkojen avoin ja rakentava syyllistämätön käsittely esimiesten ja kollegojen kanssa olisi saatava jokaisen työyhteisön tavaksi.

Erehtyminen on inhimillistä anteeksianto jumalallista (Alexander Pope 1711)

Potilaiden hoitoon liittyvät virheet ja niistä johtuvat haitat ovat osoittautuneet varsin merkittäväksi terveydenhuollon ongelmaksi. Vuosituhannen vaihteessa julkaistiin useita alkuperäistutkimuksia ja katsauksia, joissa kiinnitettiin huomiota hoitovahinkojen suureen määrään, niiden aiheuttamaan inhimilliseen kärsimykseen ja taloudellisiin menetyksiin. British Medical Journal julkaisi aihetta monipuolisesti käsittelevän erikoisnumeron 18. maaliskuuta 2000. Suomessa arkkiatri Risto Pelkonen on useasti kirjoituksissaan ja puheissaan kiinnittänyt huomiota tähän tärkeään aiheeseen (Pelkonen 2003).

Laajaa huomiota herätti Yhdysvaltain Institute of Medicinen julkaisema raportti To err is human: Building a safer health system (Kohn ym. 2000). Siinä esitettiin arvio, jonka mukaan maan sairaaloissa kuolee vuosittain 44 000-98 000 ihmistä hoitovirheiden aiheuttamiin haittoihin. Suomesta ei ole tehty epidemiologisia selvityksiä sairaaloissa tapahtuvista virheistä ja hoitovahingoista, mutta on täysi syy olettaa, että muualta saadut tulokset kuvastavat tilannetta myös Suomen olosuhteissa. Sen perusteella arvioituna Suomen sairaaloissa voi sattua vuosittain kuolemaan johtavia hoitovirheitä vähintään 700, mahdollisesti jopa 1 700. Luku on joka tapauksessa suurempi kuin kuolemaan johtavien liikenneonnettomuuksien vuotuinen määrä (370 vuonna 2004, Tilastokeskus). Hoitovahinkoja sattuu myös terveydenhuollon muissa toimipisteissä, mutta niistä on toistaiseksi vähän epidemiologista tietoa.

Hoitovahinko on aina järkyttävä kokemus potilaalle, hänen läheisilleen, häntä hoitaneelle lääkärille ja muulle hoitoyhteisölle. Mutta elämän on jatkuttava. Hoitovahingon uhrien - potilaan ja lääkärin - on selvittävä asiasta mahdollisimman vähin henkisin vaurioin.

Hoitovirheiden ja hoidon aiheuttamien haittojen (hoitovahinkojen) määrittely

Hoidossa tapahtuneiden virheiden ja niiden seurauksien koskevia määritelmiä ei ole toistaiseksi olemassa. Stakes ja Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO ovat laatineet potilasturvallisuuden ja lääkehoidon turvallisuuden sanastoa koskevan ehdotuksen, joka tullee julkisuuteen lausuntokierroksen jälkeen. Taulukossa 1 on esitetty tärkeimpien termien määritelmiä, jotka myötäilevät osin ulkomaista kirjallisuutta ja mainittua ehdotusta. Kyseisiä tilanteita kuvaavia esimerkkitapauksia on esitetty tekstilaatikossa.

Virheiden ja haittojen epidemiologia

Takautuvat tutkimukset. Hoitovahinkojen epidemiologiaa on tutkittu pääasiassa takautuvissa asetelmissa. Eräänlaiseksi klassikoksi on muotoutunut Harward Medical Practice Study (Brennan ym. 1991, Leape ym. 1991), jossa arvioitiin hoitoon liittyvien haittojen esiintyvyyttä ja luonnetta tutkimalla tarkkaan yli 30 000 sairaalapotilaan sairauskertomustiedot New Yorkin alueen sairaaloissa vuonna 1984. Samaa takautuvaa tutkimusasetelmaa on sittemmin sovellettu selvitettäessä hoitovahinkoja Australiassa (Wilson ym. 1995), toisaalla Yhdysvalloissa (Thomas ym. 2000) ja Uudessa Seelannissa (Davis ym. 2003). Taulukkoon 2 on koottu näiden ja parin pienemmän tutkimuksen keskeiset tulokset. Kuten taulukosta ilmenee, sairaaloiden hoitojaksoista noin joka kymmenenteen liittyy jonkinlainen hoitovahinko. Haitta on vakava noin yhdellä sadasta hoitoon otetuista. Noin yhdelle tuhannesta vahingon kohteeksi joutuneesta virhe aiheuttaa kuoleman tai pysyvän haitan.

Vain osa hoitovahinkoihin johtaneista virheistä johtuu yksilöiden erehtymisestä. Ne johtuvat usein järjestelmissä piilevistä olosuhteista tai ovat ainakin yksilön ja järjestelmän yhteisvaikutuksen tulosta. Taannehtivien tutkimusten mukaan systeemin osuus vaihtelee 10 %:n ja 25 %:n välillä, ja näiden tapausten ehkäistävyys on arvioitu erityisen suureksi (taulukko 2).

Takautuviin tutkimuksiin, jotka perustuvat sairauskertomuksiin, liittyy monia epävarmuustekijöitä, ja on todennäköistä, että tulokset edustavat vain jäävuoren huippua. Tutkimuksissa on hyödynnetty pääasiassa sairauskertomuksia, siis takautuvaa tietoa, ja osa sairauskertomuksista on voinut puuttua. Sairauskertomuksiin tehdyt merkinnät ovat olleet tekijästä ja vallitsevasta kirjaamiskulttuurista riippuvia. Huomion kiinnittäminen hoitovahinkojen taustalla olevaan huolimattomuuteen on tutkimuksissa voinut johtaa pienempiin ilmaantuvuuslukuihin kuin myönteisemmäksi koettu vahinkojen estettävyyden tarkastelu.

Eri puolilla maailmaa suoritetut keskenään aika lailla samanlaiset tutkimukset ovat tuottaneet hämmästyttävän paljon toisiaan vastaavia tuloksia. Erityisen kiinnostavaa on, että hoitovahinkojen ilmaantuvuus on yhtä suuri maissa, joissa on syyllistävä ja sanktioiva käytäntö (Yhdysvallat ja Australia), kuin maassa, jossa on syyllistämätön ja oikeudenkäyntejä välttävä vakuutusjärjestelmä (Uusi-Seelanti).

Etenevät tutkimukset. Etenevissä ja suoraan havainnoivissa tutkimuksissa hoitovahinkoja on todettu huomattavasti enemmän kuin takautuvissa, sairauskertomuksiin perustuvissa tutkimuksissa. Seuraamalla toimintaa ja keskustelemalla yliopistotasoisen sairaalan kymmenen kirurgisen osaston henkilökunnan kanssa Andrews ym. (1997) havaitsivat hoitovahinkoja esiintyvän 17,7 %:lla hoidetuista potilaista. Jokainen päivä sairaalassa lisäsi hoitovahingon todennäköisyyttä 6 %:n verran. Yksittäiset työntekijät aiheuttivat 37,8 % haitoista, ja systeemin häiriöt - tiedon välittymisessä ja hallinnollisissa päätöksissä - olivat taustalla yhteensä 25,4 %:ssa. Kuten nämä tutkijat artikkelissaan toteavat, kaikkia hoitovirheitä ei millään menetelmällä saada paljastettua, mutta prospektiivinen ja itse paikalla suoritettu seuranta tuottaa todennäköisesti todellisuutta melko lähellä olevan tuloksen ja samalla tietoa, joka on hyödyllistä virheiden ehkäisemisen kannalta.

Donchin ym. (1995) totesivat teho-osastolla seurannan ja ajantasaisen standardoidun raportoinnin perusteella, että neljän kuukauden aikana sattui 554 henkilökunnan raportoimaa virhettä. Vuorokaudessa tehtiin potilasta kohden keskimäärin 172 toimenpidettä ja virheitä sattui potilasta kohti vuorokaudessa 1,7 (1 %). Virheistä 29 % arvioitiin vakaviksi. Ongelmia todettiin lääkärien ja sairaanhoitajien keskinäisessä viestinnässä. Virheitä tehtiin siis huomattavan usein, ja niiden määrä oli moninkertainen verrattuna aiemmin tehohoitoon kohdistuneissa takautuvissa tutkimuksissa todettuun (Abramson ym. 1980).

Lääkevahingot ovat kiinnostaneet tutkijoita ja terveydenhuollon hallinnon toimijoita, koska ne ovat tavallisia ja useimmiten selkeästi estettävissä. Lääkevahinkoja on arvioitu etenevissä tutkimuksissa sairaaloissa erityisesti sisätautien, kirurgian ja tehohoidon osastoilla, muissa eritasoisissa sairaaloissa, pitkäaikaishoidossa ja avohoidossa. Taulukkoon 3 on koottu näiden tutkimusten tärkeimmät tulokset.

Lääkevahingot syntyvät pääasiassa virheellisten määräysten ja väärän lääkkeen annon pohjalta. Ne ovat erityisen tavallisia kiireellisissä olosuhteissa teho-osastoilla, mutta hyvin paljon niitä sattuu myös avohoidon potilaille. Useiden samanaikaisesti käytettyjen lääkkeiden ongelma - polyfarmasia - potilaan komplisoitunut lääketieteellinen ongelma, lääkehoidon tulosten huono seuranta ja reagoimattomuus vahinkojen yhteydessä ilmenneisiin oireisiin lisäävät vahinkojen määrää ja vakavuutta. Lisäksi on tavallista, että sairaalaan tulevan potilaan lääkitystä koskevat esitiedot ovat puutteellisia. Jopa kahdella kolmasosalla esitiedoista puuttuu tieto käytössä olevista lääkkeistä, niitä on liikaa tai tiedoissa on sekä puutteita että vääriä lisäyksiä. Kyse on usein kliinisesti hyvin merkittävistä virheistä (Tam ym. 2005).

Ruumiinavaukset osoittavat, että virhediagnoosit ovat tavallisia. Kliinisin perustein arvioitujen kuolinsyiden oikeellisuutta ruumiinavausten valossa selvittäneet tutkimukset osoittavat dramaattisella tavalla, miten paljon tässäkin asiassa erehdytään. Anderson ym. (1989) analysoivat vuosina 1930-77 julkaistuja tutkimuksia, joissa oli yhteensä yli 50 000 ruumiinavauksen tulokset. Kliinisen diagnoosin herkkyys vaihteli yhdentoista diagnoosin osalta. Se oli huonoin keuhkoemboliassa (34,5 %) ja paras leukemiassa (91,0 %). Välimaastoon sijoittuivat maksakirroosi (64 %) ja sydäninfarkti (74,3 %). Sington ja Cottrell (2002) tutkivat millä herkkyydellä kuolinsyyt oli arvioitu oikeiksi kuolintodistuksissa 440 perättäisellä vainajalla, joille tehtiin ruumiinavaus vuosina 1999-2000. Herkkyys oli kaiken kaikkiaan vain 47 %. Hermoston taudeissa se oli 90 %, sydän- ja verisuonitaudeissa vain 28 % ja syöpätaudeissakin vain 65 %. Tutkiessaan vuosien 1986-95 välisenä aikana kaikki neworleansilaisen sairaalansa obduktiotulokset Burton ym. (1998) totesivat, että 250 pahanlaatuisen kasvaimen osalta kliinisen diagnoosin ja ruumiinavauslöydöksen yhteensopivuus oli vain 44 %.

Laissuen ym. (1986) tutkimuksen mukaan obduktiossa todetaan kliinisesti merkittäviä löydöksiä, joita ei ole tiedostettu potilaan eläessä, jopa 75 %:ssa tapauksista. Goldman ym. (1983) tutkivat vuosina 1960, 1970 ja 1980 kunakin 100 satunnaistettua ruumiinavausta. Niistä 10 %:ssa todettiin merkittävä diagnoosi, joka tiedossa ollessaan olisi voinut vaikuttaa potilaan hoitoon ja ennusteeseen. Tutkijat painottavat, että isotooppitekniikat, kaikututkimukset ja tietokonetomografia, jotka saatiin tuona aikana diagnostiikan avuksi, eivät vähentäneet virhediagnoosin mahdollisuutta.

Kaikki tekevät virheitä, ja niitä sattuu kaikkialla

Tutkimukset ja käytännön kokemus osoittavat selkeästi, että virheiden ja hoitovahinkojen taustalla on hyvin harvoin yhden työntekijän erehdys (Leape 1994). Ne ovat harvoin »huonojen» lääkärien aiheuttamia, vaikka jotkut tutkijat ovat korostaneet kokemattomuuden merkitystä (Wu ym. 1991). Pahimpien hoitovahinkojen syntyyn vaikuttavat kaikkein kokeneimmat ja siksi vaikeimmista toimenpiteistä ja hoitopäätöksistä vastaavat lääkärit. Virheitä ja hoitovahinkoja sattuu kaikilla erikoisaloilla, niin potilastyössä kuin laboratoriossa (Weingart ym. 2000). Edellä esiteltyjen epidemiologisten tutkimusten yhteisenä havaintona korostuu järjestelmän häiriöiden merkitys (taulukko 2), estettäviksi arvioitujen tapahtumien suuri osuus.

Etsittäessä hoitovahingon juuria ei siis ole hyödyllistä tutkia, kuka lääkäri tai hoitaja on mahdollisen erehdyksensä kautta sen aiheuttanut. Tärkeämpää on tutkia systeemissä piileviä seikkoja ja hoitovahinkoon johtaneiden toiminnallisten ja rakenteellisten seikkojen osuutta. Virheiden ja vahinkojen taustatapahtumat ovat kliinisessä toiminnassa samanlaisia kuin muussakin inhimillisessä toiminnassa. Virheiden psykologian ja inhimillisten tekijäin tutkimuksessa ansioitunut James Reason (1990, 2000) on todennut, että useimmat virheet ovat piileviä, tavallaan toteutumistaan odottavia virheitä, jotka syntyvät huonosti suunnitelluista prosesseista ja hoitojärjestelmistä. Vahingot ovat toisiaan seuraavien »onnettomien» tapahtumien tulosta. Usein prosessi pysähtyy eikä lopullista vahinkoa synny, mutta tapahtumasarja kulkee loppuaan kohti pysähtymättä, kun olosuhteet ja niissä toimivat ihmiset sattuvat olemaan »oikeissa» kohdissa.

Taulukkoon 4 on koottu tärkeimmät kliinisessä toiminnassa tunnistettavat virheisiin ja hoitovahinkoihin johtavat tekijät. Monet terveydenhuollon työntekijät törmäävät niihin lähes päivittäin. Usein vahingot syntyvät monen tekijän tai systeemissä vallitsevan puutteen yhteisvaikutuksesta. Monimutkaiset ja monivaiheiset toiminnat ovat erityisen alttiita virheille (Nolan 2000). Erityisesti on syytä korostaa hoitoprosessissa olevia aukkokohtia, joissa potilaita koskeva tärkeä tieto ei välity lainkaan tai saa matkan varrella uudenlaisen sisällön. Hyvin herkkiä aukkokohtia ovat työvuorojen vaihdot ja potilaiden siirrot osastoilta toiselle, toimenpiteeseen tai laboratoriotutkimuksiin. Yleensä henkilökunta on hyvin varautunut aukkojen tunnistamiseen ja niiden aiheuttamaan vaaraan osataan suhtautua, mutta ne johtavat vahinkoihin ennen kaikkea silloin, kun järjestelmiä muutetaan ja uusia tekniikoita otetaan käyttöön (Cook ym. 2000). Lääkevahinkojen syntyyn myötävaikuttavista lääkitystä koskevista puutteellisista esitiedoista on tutkimustietoa (Tam ym. 2005). Huolimattomasti laaditut tai lukematta jääneet muita esitietoja koskevat sairauskertomusmerkinnät aiheuttanevat nekin paljon vahinkoa. Kirjallisuudesta ei löydy tätä aihetta koskevaa systemaattista tutkimusta.

Hoitovahinkojen estäminen

Ihmisten taipumukseen tehdä virheitä ei voida paljoakaan vaikuttaa. Sen sijaan toimintaympäristöt voidaan rakentaa sellaisiksi, että niissä toimivien työntekijöiden mahdollisuudet tehdä virheitä vähenevät ja vahinkojen toteutuminen minimoituu (Reason 1990). Taulukossa 4 esitetyt virheisiin ja hoitovahinkoihin johtavat seikat ovat juuri niitä, joihin keskittymällä järjestelmän potilasturvallisuutta voidaan parantaa. Helpoimmin näkyvät ja helpoimmin korjattavissa olevat ongelmat sijoittuvat toiminnan suorittajapäähän, jossa ovat lääkäri ja hoitaja, potilas, tehtävä ja hoitotiimi. Virheiden minimointi edellyttää, että työntekijät ovat tietoisia virheiden mahdollisuudesta ja niistä toiminnan kohdista, joissa virheitä sattuu. Siten on mahdollista katkaista virheiden ketju ennen vahinkoa. Vahingon sattuessa on vielä mahdollista vähentää sen aiheuttamaa haittaa oikeilla ja helposti saatavilla olevilla pelastavilla toimilla. Vähemmän näkyviä ja vaikeammin kosketeltavia ongelmia ovat ne, joita on organisaation rakenteessa, johdossa, johtamisessa ja työympäristössä. Niiden poistaminen onnistuu vain suorittajatason ja johdon yhteistyönä. Hoito- ja tutkimuskäytäntöjen yksinkertaistaminen, tiedonkulun tukeutuminen selkeisiin kirjallisiin asiakirjoihin, turhien välikäsien poistaminen sekä automatiikan ja varoitusjärjestelmien luominen vähentävät erehdysten todennäköisyyttä (Nolan 2000).

Tutkijat ovat olleet aika yksimielisiä siitä, että lääkevahingoista suuri osa olisi ollut estettävissä organisaatioon luoduilla paremmilla käytännöillä ja standardeja noudattamalla (Leape ym. 1995, Gandhi ym. 2000, van den Bemt ym. 2002). Bates ym. (1998) havaitsivat, että sähköinen järjestelmä lääkemääräyksiä koskevan päätöksenteon tukena vähensi lääkevahinkoja yliopistotasoisen sairaalan sisätautien ja kirurgian yksiköissä 55 %, 10,7 tapauksesta 4,86:een tuhatta hoitopäivää kohti. Päätöksenteon tuki muistutti lääkäreitä mm. lääkkeen määräämisen kannalta tärkeistä laboratoriotutkimusten tuloksista, lääkkeiden välisistä interaktioista ja lääkeallergiasta. Päätöksenteon tukea tarjoavat järjestelmät on kehitettävä erityistä viisautta ja asiantuntemusta käyttäen. Automatiikka voi luoda myös uusia ennalta aavistamattomia mahdollisuuksia virheiden syntymiseen. Lääkityksen määräystä tukevan sähköisen järjestelmän onkin monimutkaisena tai vaikeakäyttöisenä todettu voivan jopa lisätä lääkevahinkojen vaaraa (Koppel ym. 2005). Hoito ja potilasongelmat ovat monimuotoisia, ja liiallinen luottamus järjestelmien tarjoamaan tukeen saattaa vähentää lääkärin omaa harkintaa yksittäisissä tapauksissa.

Hoitovirheiden ja -vahinkojen ilmoittaminen ja käsittely

Hoitovahinkojen estämiseksi on tiedettävä, minkälaisia ne ovat ja miten ja missä olosuhteissa ne tapahtuvat. On siis luotava raportointijärjestelmiä, jotka paljastavat kaikki tilanteet, joissa esiintyy hoidon virheitä ja poikkeamia. Pelkästään sattuneisiin hoitovahinkoihin keskittyminen ei voi tuottaa toivottua tulosta. On tärkeätä tunnistaa kaikki läheltä piti -tapahtumat, jotka olisivat voineet johtaa vahinkoon. Näin saadaan myös tietoa tekijöistä, joiden vaikutuksesta vahinko on estynyt. Järjestelmän turvalliseksi tekeminen edellyttää yksityiskohtaista raportointia.

Virheiden raportointia vaikeuttavat henkilöstön kiire, rangaistuksen pelko ja epäily raportoinnin hyödyttömyydestä. Tehtyään virheitä lääkärit häpeävät ja pelkäävät menettävänsä luotettavuuttaan ja mainettaan. Useimmiten kollegat ja esimiehet myös paheksuvat heitä. On ymmärrettävää, että sellaisessa työilmapiirissä ei virheiden avoin raportointi ole suosittua tai edes mahdollista. Luotettavan ja kaiken kattavan raportoinnin edellytyksenä on, että se tapahtuu luottamuksellisena, syyllistä ja syyllisyyttä etsimättä, että siitä ei ole työntekijälle tai yhteisölle minkäänlaista rangaistuksi tulemisen uhkaa ja että sen ensisijaisena tavoitteena on löytää järjestelmästä parannettavissa olevat häiriöt. Maailmalla alkaa olla yksimielisyys näistä periaatteista ja myös siitä, että vapaaehtoinen seuranta ja raportointi tuottavat monin verroin luotettavamman ja kattavamman tuloksen kuin erilaisten tahojen ylläpitämät pakolliseen raportointiin perustuvat järjestelmät (Barach ja Small 2000, Cohen 2000, Pietro ym. 2000, Leape 2002, Pronovost ym. 2005). Yhdysvalloissakin, jossa on vallinnut hoitovahinkoja aiheuttaneita syyllistävä ja oikeudenkäynteihin johtava järjestelmä, säädettiin vuonna 2005 laki, jolla tuetaan syyllistämätöntä, oikeudenkäyntejä rajoittavaa, anonyymiä ja luottamuksellista hoitovirheiden raportointia (Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005, Law N:o 109-41).

Ihanteellista olisi, että sisäinen raportointi kuuluisi luonnollisella tavalla jokaisen terveydenhuollon toimintayksikön toimintaan. Koska tavoitteena on tutkia ja selvittää virheen taustalla olleet tekijät ja vahinkoon johtaneet systeemin häiriöt, analyysi on suoritettava käymällä kohta kohdalta läpi esimerkiksi taulukossa 4 mainitut tekijät. Asiantuntijat ovat yksimielisiä siitä, että järjestelmällinen, kattava ja tehokas analysointi onnistuu parhaiten käyttämällä strukturoitua toimintakaavaa ja sen käyttöön ohjaavaa koulutusta (Vincent ym. 2000, Pronovost ym. 2005). Tapausten pohjalta laaditaan syynmukaiset tilastot, joita yhdessä arkistoitujen esimerkkitapausten kanssa käytetään tukena järjestettäessä koulutustilaisuuksia. Niiden tavoitteena on oppia erehdyksistä ja saada alati uutta pohjaa potilasturvallisuutta kehittävälle toiminnalle. Sisäistä raportointia on Suomessa kokeiltu menestyksekkäästi Peijaksen sairaalan »Viisas oppii virheistä» -hankkeessa (Mustajoki 2005). Raportoinnin tulokset on otettava avoimeen ja rakentavaan henkilöstön keskinäiseen ja johdon kanssa käytävään keskusteluun. Ehkä olisi syytä harkita virheraportteja keräävän ja analysoivan valtakunnallisen tahon perustamista. Sen keräämä aineisto esimerkkitapauksineen voisi olla koulutuksen ja ehkä suositustenkin pohjana.

Virheiden ja vahinkojen rehellinen paljastaminen

Suhtautumista uhreiksi joutuneiden potilaiden ja heidän omaistensa kanssa käytävään virheiden ja hoitovahinkojen käsittelyyn on tutkittu pääasiassa Yhdysvalloissa esimerkkitapausten ja haastattelujen pohjalta. Gallagher ym. (2003) esittivät potilas- ja lääkäriryhmille esimerkkitapauksia, joiden pohjalta tulkittiin virheiden luonnetta, kysymystä siitä, mitkä virheet olisi paljastettava ja miten, anteeksipyynnön merkitystä ja virheen tunnevaikutuksia. Potilaiden ja lääkärien käsityksissä oli selkeitä eroja. Ensinnäkin potilaat pitivät virheinä systeemiin liittyviä häiriöitä, kun taas lääkärit pitivät virheinä vain poikkeamia hyväksytystä standardihoidosta. Potilaat pitivät tärkeänä kaikkien vahinkoon johtavien ja osittain myös läheltä piti -tapahtumien paljastamista. Lääkärit sen sijaan eivät olisi paljastaneet sellaisia vähäisiä virheitä, joista ei seurannut vahinkoa, eivätkä lainkaan pitäneet läheltä piti -tapahtumia paljastettavina. Potilaat halusivat kaiken kerrottavan, kun taas lääkärit ehdottivat tarkkaa sanojen valintaa. Potilaat pitivät anteeksipyyntöä toivottavana. Lääkärit ajattelivat, että anteeksipyyntö voisi yllyttää syytteen esittämiseen. Potilaat kokivat virheen satuttua järkytystä, vihaa ja pelkoa. Lääkärit olivat myös järkyttyneitä siitä, että potilasta oli vahingoitettu, eivät tienneet mistä hakea tukea ja pelkäsivät vahingon voivan vaikuttaa kielteisesti heidän uraansa.

Mazor ym. (2004) tutkivat postikyselyllä laajan potilasjoukon reaktioita kahteen kuvitteelliseen hoitovahinkoon (vakavaan ja vähemmän vakavaan) ja niitä seuranneeseen kuvitteelliseen lääkärin potilaalle antamaan kahteen vaihtoehtoiseen selostukseen (täydellinen paljastus, vastuun myöntäminen ja anteeksipyyntö tai katumuksen ilmaisu ilman vastuun ottamista tapahtuneesta ja ilman anteeksipyyntöä). Tulos osoitti selkeästi potilaiden arvostavan virheiden täydellistä paljastamista. Sellainen menettely vähensi halukkuutta vaihtaa lääkäriä ja lisäsi potilaiden tyytyväisyyttä, luottamusta ja myönteisiä tunteita. Espin ym. (2006) ovat tutkineet potilaiden ja leikkaussalitiimin jäsenten käsityksiä virheiden määrittelystä, raportoinnista ja paljastamisesta. Potilaat ja tiimin jäsenet määrittelivät virheet samalla tavalla. Virheiden paljastamisen suhteen sen sijaan oli eroja: potilaat halusivat kaiken paljastettavaksi - mitä tapahtui ja miksi. Tiimin jäsenet olisivat paljastaneet vain sen, mitä tapahtui.

Vahinko on sattunut - on anteeksi pyytämisen ja anteeksiannon aika

Virheiden avointa ja täydellistä paljastamista on viime vuosien aikana käsitelty useiden arvovaltaisten lehtien kantaa ottavissa kirjoituksissa (Wu 1999, Lamb 2004, Gallagher ja Levinson 2005, Mavroudis 2005). Kirjoittajat ovat yksimielisiä siitä, että avoin paljastus voi olla ainoa oikea tapa toimia hoitovirheiden vähentämiseksi. Virheen paljastaminen potilaalle tai perheelle on samanlainen tehtävä kuin huonon uutisen kertominen. Sen on oltava selkeä kuvaus erehdyksen luonteesta, seurauksista ja tehdyistä korjaavista toimenpiteistä. Katumuksen osoittaminen ja anteeksipyyntö on tärkeää. Uhreille on varattava mahdollisuus kysymyksille, jotka koskevat tapahtunutta. Lääkärin on varauduttava siihen, että uhri on järkyttynyt paljastuneesta, ja varottava puolustautumasta.

Tunnettu Ciceron nimiin pantu aforismi »Erehtyminen on inhimillistä» on Alexander Popen 1711 julkaisemassa teoksessa An Essay on Critisism muodossa »Erehtyminen on inhimillistä, anteeksianto jumalallista». Hastings Centerin tutkija Nancy Berlinger toteaa viime vuonna ilmestyneessä kirjassaan After Harm: Medical Error and the Ethics of Forgiveness (2005), että kun tämän aforismin jälkimmäinen osa jätetään mainitsematta, kuten on tehty tämän artikkelin johdannossa mainitussa Institute of Medicinen raportissa, unohtuu vahingon tekemistä seuraava moraalinen velvoite. Hän pitää sitä oireena aikamme terveydenhuollossa vallitsevasta ajattelutavasta. Hän käsitteli aihetta yhdessä toisen hoitovirheiden asiantuntijan Albert W. Wun kanssa Journal of Medical Ethics -lehdessä viime vuonna ilmestyneessä analyyttisessa artikkelissa (Berlinger ja Wu 2005). He toteavat, että tämä länsimaisista uskonnoista kumpuava keskeinen moraalifilosofinen periaate sisältää toisen vahingoittamista seuraavat kolme tekoa: tunnustamisen, katumuksen ja anteeksiannon. He sanovat, että tämä periaate on niin syvällä ajatusmaailmassamme, että jokainen ei-uskonnollinenkin henkilö tietää, että anteeksianto ja anteeksi saaminen edellyttävät vahingon paljastamista, anteeksipyyntöä ja vilpitöntä osoitusta vahingontekijän katumuksesta. Vahingon kärsineeltä ei voi vaatia anteeksiantoa, mutta tavoitteena on oltava, että hänelle tarjotaan mahdollisuus ja pohja sille. Kirjassaan Berlinger luettelee ja käsittelee yksityiskohtaisesti tunnustamiseen, katumukseen ja anteeksiantoon liittyvät käytännön toimet. Pääkohdat on koottu tekstilaatikkoon.

On todennäköistä, että jokainen potilaiden hoitoon osallistuva lääkäri on kokenut erehdyksestä aiheutuvia voimakkaita epäonnistumisen ja syyllisyyden tunteita. Lääkäristä tulee hoitovirheen tapahduttua sen toinen uhri, joka useimmiten kohtaa työyhteisössään vain negatiivisia reaktioita. Työyhteisöissä ei yleensä tueta tunnustamista, anteeksiantoa ja itselleen anteeksi antamista, jotka olisivat lääkärin kannalta selviämisen edellytyksiä. Lääkärit pelkäävät keskustella tekemistään virheistä vertaistensa ja esimiestensä kanssa. Albert W. Wu (2000) päättää aihetta käsittelevän pääkirjoituksensa ohjeella: »Käsittele ajatuksissasi viimeksi tekemääsi potilasta vahingoittanutta erehdystä. Puhu siitä kollegallesi. Rekisteröi kollegasi reaktiot ja tunnista omasi. Mikä auttaa? Mikä vaikeuttaa? Lääkärit tulevat aina tekemään erehdyksiä. Ratkaisevaa on, miten me niitä käsittelemme. Potilaiden turvallisuutta ja lääkärin hyvinvointia tuetaan käsittelemällä rehellisesti tekemiämme erehdyksiä potilaiden ja kollegoiden kanssa sekä omissa ajatuksissamme».

Esimerkkejä hoitoon liittyvistä vaaratapahtumista ja haitoista (hoitovahingoista)

Sairaalaan tulee 75-vuotias nainen kaksi tuntia kestäneen rintakivun takia. Hänellä todetaan sydäninfarkti ja aloitetaan heti liuotushoito. Lisäksi aloitetaan asianmukainen kivun hoito ja antitromboottinen hoito. Neljäntenä päivänä EKG:hen on tullut uusia muutoksia, sydämen toiminta pettää, kehittyy kardiogeeninen sokki, ja potilas kuolee seuraavana päivänä.

Tulkinta: Ei hoitovahinkoa - taudin väistämätön kulku.

Sydämen tekoläppäleikkauksen jälkeen 65-vuotias mies sai antikoagulanttihoitona varfariinia 5 mg/vrk, jolla INR-arvot pysyivät pitkään vakaina. Sitten potilas tuli väsyneeksi, ulosteet muuttuivat mustiksi, ilmaantui huimausta ja poliklinikassa todettiin huomattava anemia (hemoglobiinipitoisuus 65 g/l). Kävi ilmi, että potilas oli kolme viikkoa aiemmin käynyt terveyskeskuksessa voimakkaan kyynärpääkivun vuoksi. Tenniskyynärpään hoitoon oli määrätty ibuprofeenia 800 mg kolmasti päivässä, ja tätä ohjetta potilas oli siitä lähtien noudattanut.

Tulkinta: Lääkkeen aiheuttama haitta. Ibuprofeenin ja varfariinin interaktion tuloksena oli kehittynyt vuotava mahahaava.

Estettävyys: Hyvin todennäköinen, jos interaktion mahdollisuutta ajatellen olisi selvitetty potilaan säännöllisesti käyttämä lääkitys.

Haitta: Kohtalainen. Lääketauko ja anemian hoito korjasivat tilanteen viikon kestäneen sairaalahoidon aikana, minkä jälkeen antikoagulaatiohoidon tasoa säädettiin poliklinikasta.

Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksesta toipuvalle 50-vuotiaalle miehelle kehittyi rintakipua ja kuumetta. Hänellä todettiin mediastiniitti, joka vaati alueen dreneerauksen ja pitkäaikaisen antibioottihoidon. Hän joutui olemaan sairaalahoidossa ylimääräiset neljä viikkoa, ja toipuminen oireettomaksi kesti useita kuukausia.

Tulkinta: Leikkaukseen liittynyt haitta (vahinko).

Estettävyys: Vähäinen

Haitta: Kohtalaisen suuri - pitkä hoito ja hidas toipuminen.

Ylipainoiselle 46-vuotiaalle naiselle suoritettiin tähystysleikkauksena suuren kiviä sisältävän sappirakon poisto. Leikkauksen jälkeisenä päivänä potilaalla oli kovia ylävatsakipuja, ja muutaman päivän kuluttua todettiin ihon muuttuneen kellertäväksi. Kuvantamistutkimusten ja kliinisten laboratoriotutkimusten perusteella todettiin, että leikkauksessa oli katkaistu yhteinen sappitiehyt. Uusintaleikkauksessa sappitiehyt korjattiin anastomoosilla. Potilas toipui kahden kuukauden sairaalahoidon aikana useista ilmenneistä lisäongelmista työkuntoiseksi.

Tulkinta: Leikkaukseen liittynyt haitta (vahinko).

Estettävyys: Vähäinen, mutta jos tähystysleikkauksen aikana olisi tutkittu sappitiehyen tila ja siirrytty avoleikkaukseen haitta olisi todennäköisesti ollut vähäisempi.

Haitta: Suuri, pitkä sairaalahoito, hengenvaarallinen tilanne.

60-vuotias mies tuotiin sairaalaan ensiapuasemalle kovien rintakipujen takia. Hän oli uupunut ja tajunta oli ajoittain hämärtynyt. Hän oli ollut useita kertoja sairaalahoidossa sydänvaivojensa takia, viimeksi pari viikkoa sitten. Nyt hänen paperista sairauskertomustaan ei löydetty arkistosta ja sähköinen sairauskertomus sisälsi vain viimeisten käyntien tietoja eikä lääkärillä ollut aikaa selailla sitä tarkemmin. Potilaalle aloitettiin akuutin sydäninfarktin hoito, ja hän sai pureskellakseen 250 mg asetyylisalisyylihappoa. Noin puoli tuntia myöhemmin kehittyivät anafylaktisen sokin oireet. Potilas sai adrenaliiniruiskeen lihakseen ja suonensisäisen infuusion ja toipui pian.

Tulkinta: Lääkkeen aiheuttama haitta (vahinko). Järjestelmän häiriö. Potilaalla oli asetyylisalisyylihappoallergia. Hän ei sitä tokkuraisena kertonut, eikä sitä häneltä kysytty. Sairauskertomuksen löydyttyä parin päivän kuluttua todettiin, että etulehdellä oli merkintä: »Varoitus: Potilaalla aspiriiniallergia».

Estettävyys: Hyvin todennäköinen

Haitta: Vähäinen, ei pysyvää haittaa, mutta hengenvaarallinen tila.

Suositeltavat toimet hoitoon liittyvän virheen, haittatapahtuman tai sattuneen haitan (hoitovahingon) jälkeen

Tunnustaminen, totuuden kertominen ja anteeksipyyntö

Myönnä heti tekemäsi erehdys tai virhe. Kuvaa uskottavasti ja täydellisesti tapahtumat vahingon kärsineelle potilaalle ja tarvittaessa omaisille.

Pyydä anteeksi ja osoita katuvasi. Salli myös itsellesi katumisen tunne.

Ota vastuu tapahtumista silloinkin, kun kyse on systeemin virheistä.

Luo ilmapiiri, jossa lääkäri voi tutkia ja tarkastella erehdyksen aiheuttamia tunteita syyllistämättömässä ja rankaisemattomassa yhteisössä.

Älä peittele totuutta. Se loukkaa potilaan autonomiaa ja syövyttää hoitoyhteisöä.

Älä tee alaisistasi syntipukkeja.

Vältä käyttämästä asemaasi liittyvää valtaa suhteessa potilaaseen.

Katuminen

Älä pakota vahingon kärsinyttä kosketuksiin vahingon aiheuttaneen kanssa.

Suhtaudu tekemääsi erehdykseen terveesti mottona »erehdyin», ja työstä sitä. Älä ajattele, että olet itse epäonnistunut erehdys, koska sen aiheuttama häpeän tunne on tuhoisa.

Järjestä vahingon kärsineelle ja tarvittaessa hänen läheisilleen psyykkistä tukea.

Anteeksianto

Järjestä virheen tehneelle lääkärille mahdollisuus selvittää tunteitaan ja tue hänen kannaltaan tärkeätä itselle anteeksi antamisen prosessia.

Järjestä etiikan koulutustilaisuuksia, joissa tarkastellaan haitan kokemista vahingon kärsineen näkökulmasta.

Kirjallisuutta

Abramson NS, Wald KS, Grenvik ANA, Robinson D, Snyder JV. Adverse occurrences in intensive care units. JAMA 1980;244:1562-4.
Anderson RE, Hill RB, Key CR. The sensitivity and specificity of clinical diagnostics during five decades. Toward an understanding of necessary fallibility. JAMA 1989;261:1610-7.
Andrews LB, Stocking C, Krizek T, ym. An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet 1997;349:309-13.
Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems. BMJ 2000;320:759-63.
Barker KN, Flynn EA, Pepper GA, Bates DW, Mikeal RL. Medication errors observed in 36 health care facilities. Arch Intern Med 2002; 162:1897-903.
Bates DW, Cullen DJ, Laird N, ym. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Inplications for prevention. JAMA 1995;274:29-34.
Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, ym. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. JAMA 1998;280:1311-6.
Berlinger N, Wu AW. Subtracting insult from injury: addressing cultural expectations in the disclosure of medical error. J Med Ethics 2005; 31:106-8.
Berlinger N. After harm. Medical error and the ethics of forgiveness. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2005.
Brennan TA, Leape LL, Laird NM, ym. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;324:370-6.
Burton E, Troxclair DA, Newman WP III. Autopsy diagnoses of malignant neoplasms: how often are clinical diagnoses incorrect? JAMA 1998;280:1245-8.
Cohen MR. Why error reporting systems should be voluntary. They provide better information for reducing errors. BMJ 2000;320:728-9.
Cook RI, Render M, Woods DD. Gaps in the continuity of care and progress on patient safety. BMJ 2000;320:791-4.
Davis P, Lay-Yee R, Briant R, Scott A. Preventable in-hospital medical injury under the »no fault» system in New Zealand. Qual Saf Health Care 2003;12:251-6.
Donchin Y, Gopher D, Olin M, ym. A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23:294-300.
Espin S, Levinson W, Regehr G, Baker GR, Lingard L. Error or »act of God»? A study of patient's and operating room team member's perceptions of error definition, reporting, and disclosure. Surgery 2006;139:6-14.
Gallagher TH, Levinson W. Disclosing harmful medical errors to patients. A time for professional action. Arch Intern Med 2005;165:1819-24.
Gallagher TH, Waterman AD, Ebers AG, Fraser VJ, Levinson W. Patient's and physician's attitudes regarding the disclosure of medical errors. JAMA 2003;289:1001-7.
Gandhi TK, Burstin HR, Cook EF, ym. Drug complications in outpatients. J Gen Intern Med 2000;15:149-54.
Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, ym. Adverse drug events in ambulatory care. N Engl J Med 2003;348:1556-64.
Goldman L, Sayson R, Robbins S, Cohn LH, Bettmann M, Weisberg M. The value of the autopsy in three medical eras. N Engl J Med 1983;308:1000-5.
Gurwitz JH, Field TS, Judge J, ym. The incidence of adverse drug events in two large academic long-term care facilities. Am J Med 2005; 118:251-8.
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, toim. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.
Kopp BJ, Erstad BL, Allen ME, Theodorou AA, Priestly G. Medication errors and adverse drug events in an intensive care unit: direct observation approach for detection. Crit Care Med 2006;34:415-25.
Koppel R, Metlay JP, Cohen A, ym. Role of computerized physician order entry systems in facilitating medication errors. JAMA 2005;293:1197-203.
Laissue JA, Altermatt HJ, Zurcher B, Truniger B, Gebbers JO. The significance of the autopsy: evaluation of current autopsy results by the clinician. Schweiz Med Wochenschr 1986;116:130-4.
Lamb R. Open disclosure: the only approach to medical error. Qual Saf Health Care 2004;13:3-5.
Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, ym. Systems analysis of adverse drug events. JAMA 1995;274:35-43.
Leape LL, Brennan TA, Laird N, ym. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991;324:377-84.
Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994;272:1851-7.
Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med 2002;347:1633-8.
Mavroudis C. Ethical forces that shape a career in surgery. Am J Surg 2005;190:319-23.
Mazor KM, Simon SR, Yood RA, ym. Health plan member's views about disclosure of medical errors. Ann Intern Med 2004;140:409-18.
Mustajoki P. Hoitoon liittyvät virheet ja niiden käsittely. Peijaksen sairaalan projekti. Suom Lääkäril 2005;60:2623-5.
Nolan TW. System changes to improve patient safety. BMJ 2000;320:771-3.
Pelkonen R. Viisas oppii virheistä. Duodecim 2003;119:281-3.
Pietro DA, Shyavitz LJ, Smith RA, Auerbach BS. Detecting and reporting medical errors: why the dilemma? BMJ 2000;320:794-6.
Pronovost PJ, Thompson DA, Holzmueller CG, Lubomski LH, Morlock LL. Defining and measuring patient safety. Crit Care Clin 2005;21:1-19.
Reason J. Human error. New York: Cambridge University Press, 1990.
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;329:768-70.
Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, ym. Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. En retrospektiv gennemgang af journaler. Ugeskr Læger 2001;163:5370-8.
Sington JD, Cottrell BJ. Analysis of the sensitivity of death certificates in 440 hospital deaths: a comparison with necropsy finfings. J Clin Pathol 2002;55:499-502.
Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, Fine N, Marchesano R, Etchells EE. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ 2005; 173:510-5.
Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, ym. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000; 38:261-71.
van den Bemt PMLA, Fijn RF, van der Voort PHJ, Gossen AA, Egberts TCG, Brouwers JRBJ. Frequency and determinants of drug administration errors in the intensive care unit. Crit Care Med 2002; 30:846-50.
Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 2001;322:517-9.
Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, ym. How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol. BMJ 2000;320:777-81.
Vincent C. Understanding and responding to adverse events. N Engl J Med 2003;348:1051-6.
Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B. Epidemiology of medical error. BMJ 2000;320:774-7.
Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in Australian Health Care. Med J Aust 1995; 163:458-71.
Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their mistakes? JAMA 1991;265:2089-94.
Wu AW. Handling hospital errors: is disclosure the best defence? Ann Intern Med 1999;131:970-2.
Zhan C, Miller MR. Excess length of stay, charges, and mortality attributable to medical injuries during hospitalization. JAMA 2003;290:1868-74.

AMOS PASTERNACK, LKT, emeritusprofessori
amos.pasternack@uta.fi
Vanha kirkkotie 10
33300 Tampere

Lähde: